Aanvraagformulier zorgkaart

Zorgcentra die aan de voorwaarden voldoen kunnen de ARTIS-zorgkaart aanvragen.

Vul onderstaand aanvraagformulier zo volledig mogelijk in en er wordt zo spoedig mogelijk contact met je opgenomen.

Naam instelling

Instelling

Contactpersoon

E-mailadres

Telefoonnummer

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Plaats

Ingangsdatum

Betaalwijze

IBAN

Facturatieadres

Opmerkingen

Beveiliging